撰文/高楠
高血压作为我国首要致死危险因素，患病率达27.5%，但控制率仅16.8%。医共体模式整合医疗资源，构建“基层首诊、双向转诊”体系，结合分级护理标准与双向转诊流程，助力高血压“防、治、管、康”一体化管理，提升防控效果。
一、分级护理体系
1.三级护理标准
一级护理对象为收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，合并急性心衰、脑卒中、主动脉夹层等并发症的患者。每日至少2次家庭血压监测，每周1次门诊随访，必要时住院治疗。启动紧急降压方案（如硝普钠静脉泵入），24小时内评估靶器官损害，48小时内完成心电图、尿常规、眼底检查。
二级护理对象为血压140～179/90～109mmHg，合并糖尿病、慢性肾病等高危因素的患者。每日1次家庭自测，每2周1次门诊随访，每季度1次全面评估（动态血压监测、颈动脉超声）。优化联合用药方案（如ACEI/ARB+CCB），制定个性化运动处方（每周5天、每次30分钟有氧运动），纳入社区慢病管理平台。
三级护理对象为血压<140/90mmHg，低危或中危患者。每周2次家庭自测，每月1次门诊随访，每年1次健康体检。维持现有治疗方案，推广“低钠高钾”饮食模式（每日食盐摄入<5g）。
2.护理内容差异化配置
一级护理患者需掌握药物不良反应识别（如ACEI类干咳），二级护理侧重药物相互作用预警（如CCB与西柚汁禁忌），三级护理强调规律服药重要性。
一级护理实施“戒断支持”（如戒烟门诊转介），二级护理开展“减重竞赛”（BMI每下降5%血压降低5-20mmHg），三级护理推广“步行积分制”（每日6000步换取健康奖励）。
二、双向转诊机制
1.上转指征
紧急上转：出现高血压急症（如头痛、呕吐、视物模糊）、疑似继发性高血压（如阵发性血压升高伴心悸）、耐药性高血压（3种药物足量治疗未达标）。
常规上转：二级护理患者经3个月规范治疗未达标，需调整用药方案；拟行肾动脉交感神经消融术（RDN）等介入治疗。
2.下转标准
稳定下转：血压连续3个月达标且波动<10%，无新发并发症，用药方案稳定≥6个月。
康复下转：脑卒中后遗留功能障碍者，转至基层进行运动康复及心理疏导。
3.转诊流程优化
医共体内建立“2小时响应圈”，上级医院预留10%号源用于基层转诊。通过区域健康信息平台实时传输电子病历、用药记录、检验报告，避免重复检查。下转患者由基层家庭医生团队接管，上级医院专科医师提供远程会诊支持。
三、患者教育与自我管理
1.知识普及“三步法”
制作“高血压十大谣言”手册，通过社区健康驿站发放。开展“家庭血压监测工作坊”，教授“三定原则”（定时间、定部位、定体位），合格者颁发“自测能手”证书。模拟“夜间血压骤升”场景，指导患者舌下含服卡托普利25mg并拨打120。
2.家庭监测智能化
推广经国际认证的家用上臂式电子血压计（如欧姆龙HEM-7124），误差范围±3mmHg。通过“健康云”APP自动上传监测数据，异常值触发家庭医生预警。
四、信息化支撑与协同
医共体高血压管理实现电子健康档案全覆盖，整合数据并实时更新，通过预测模型提前识别高危个体。利用可穿戴设备与AI技术进行远程监测及智能问诊，提升管理效率。同时，加强区域协同质控，通过数据看板与案例复盘优化诊疗路径，确保服务质量。
五、绩效考核与持续改进
医共体高血压管理设过程指标和结果指标；创新激励包括基层补助和晋升挂钩协作与远程会诊，并通过季度分析会动态调整标准，引入5G+VR技术优化远程诊疗。
六、结论
医共体模式通过分级护理、双向转诊及信息化手段，形成高血压“防、筛、管、治、研”五位一体防控体系。试点区域高血压控制率提升31.2%，脑卒中发病率下降18.7%，医疗费用节省23%。未来，该模式将融合AI与基因检测，实现全流程智能化管理。
（作者单位：河北省秦皇岛市昌黎县人民医院）
