撰文/衡淑红

肾小球肾炎是一组以肾小球损害为主的变态反应性炎症性疾病，临床表现多样，包括血尿、蛋白尿、水肿和高血压等。其发病机制围绕免疫炎症反应，免疫系统的异常激活导致炎症介质释放，进而引发肾小球结构损伤和功能障碍。深入解析这一机制对制定精准治疗方案至关重要。本文将从免疫炎症机制与治疗原则两方面展开，为临床诊疗提供理论支持。

一、免疫炎症机制：从触发到损伤的连锁反应

1. 免疫复合物沉积

感染（如链球菌）、自身抗原暴露或药物等因素可激活免疫系统，产生特异性抗体。抗原与抗体结合形成免疫复合物，若未被及时清除，可随血液循环沉积于肾小球。沉积的免疫复合物激活补体系统，释放C3a、C5a等炎症介质，吸引中性粒细胞、单核细胞等炎症细胞浸润。

2. 炎症细胞浸润

中性粒细胞：释放蛋白酶、氧自由基等，直接破坏肾小球基底膜和上皮细胞。

巨噬细胞：通过吞噬作用清除免疫复合物，但过度激活可释放TNF-α、IL-1β等促炎因子，加剧炎症反应。

T淋巴细胞：CD4+ T细胞（如Th1、Th17）分泌IFN-γ、IL-17等，促进炎症细胞募集和活化；CD8+ T细胞可直接杀伤肾小球细胞。

3. 炎症介质释放

细胞因子：TNF-α、IL-6等促进炎症细胞活化，IL-18诱导肾小球细胞凋亡。

趋化因子：MCP-1、RANTES等引导炎症细胞定向迁移至肾小球。

氧化应激：活性氧（ROS）和氮自由基（RNS）直接损伤肾小球细胞DNA、蛋白质和脂质。

4. 足细胞损伤

足细胞是肾小球滤过屏障的核心成分，其损伤可导致蛋白尿。免疫炎症通过激活足细胞表面的免疫受体（如FcγR），诱导足细胞凋亡或脱落。导致肾小球基底膜裸露、滤过屏障破坏，进一步加重蛋白尿和肾小球硬化。

5. 纤维化进展

TGF-β、CTGF等纤维化因子表达上调，促进肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质（ECM）沉积。ECM过度积聚导致肾小球毛细血管腔狭窄或闭塞，最终发展为不可逆的肾小球硬化。

二、治疗原则：多靶点干预，阻断炎症级联

1. 免疫抑制治疗

糖皮质激素：如泼尼松，通过抑制炎症细胞活化、减少细胞因子分泌发挥抗炎作用，是多数肾小球肾炎的一线治疗。

免疫抑制剂：

环磷酰胺：抑制DNA合成，广泛用于增殖性肾炎（如狼疮性肾炎）。

吗替麦考酚酯：选择性抑制T、B淋巴细胞增殖，适用于激素依赖或耐药患者。

他克莫司/环孢素：钙调神经磷酸酶抑制剂，通过抑制IL-2生成阻断T细胞活化，常用于微小病变型肾病。

2. 生物制剂

抗CD20单抗（利妥昔单抗）：靶向B细胞，用于难治性膜性肾病和狼疮性肾炎。抗补体药物（依库珠单抗）：阻断C5裂解，减轻补体介导的肾小球损伤（如C3肾炎）。抗IL-6受体单抗（托珠单抗）：抑制IL-6信号通路，对部分增殖性肾炎有效。

3. 对症治疗

控制血压：ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦）降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓肾损害进展。

利尿消肿：呋塞米、螺内酯等减轻水肿，但需避免电解质紊乱。

调脂治疗：他汀类药物降低血脂，减少心血管并发症风险。

4. 并发症防治

感染防控：免疫抑制治疗期间需警惕机会性感染，必要时预防性使用抗生素。

血栓预防：膜性肾病等高凝状态患者需使用抗凝药物。

肾功能监测：定期检测血肌酐、尿素氮、eGFR，及时调整治疗方案。

5. 个体化治疗

肾活检明确病理类型，制定针对性方案。识别遗传易感基因，预测疾病进展和药物反应。结合生物标志物监测如尿IL-18、尿TGF-β等，动态评估炎症活动和治疗效果。

三、结语

肾小球肾炎的免疫炎症机制是一个从免疫复合物沉积到足细胞损伤，最终导致纤维化的复杂过程。治疗需多靶点干预，包括免疫抑制、生物制剂、对症治疗及并发症防治。随着精准医学的发展，个体化治疗方案将进一步提高疗效，改善患者预后。未来，需深入探索炎症调控新靶点，开发更安全、有效的治疗药物，为肾小球肾炎患者带来更多希望。

（单位：平泉市中医院，省市：河北省承德市）