撰文/周大旺

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。该病初期无明显症状，会在10～15年间悄然破坏肾脏的滤过单元，当出现蛋白尿时，往往已错过最佳干预时机。本文将解析发病机制、诊疗进展及全周期管理策略，助力患者延缓病程进展。

一、病理机制与损伤过程

1. 代谢异常：持续高血糖使肾小球系膜细胞增生，基底膜增厚，形成结节性肾小球硬化。糖基化终末产物（AGEs）沉积激活炎症通路，加速肾单位凋亡。

2. 血流动力学改变：出球小动脉收缩导致肾小球内高压，超滤过状态使单个肾小球工作量增加3倍，引发高灌注、高滤过、高压力的“三高”损伤。

3. 氧化应激：线粒体功能失调产生过量活性氧，破坏肾小管上皮细胞DNA，诱导纤维化因子（如TGF-β）过度表达。

4. 炎症反应：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）形成炎症风暴，招募巨噬细胞浸润肾间质，形成恶性循环。

二、危险因素与易感人群

1. 不可控因素：病程超过10年的糖尿病患者，患病风险每年递增7%。1型糖尿病在发病5年后进入高危期，2型糖尿病确诊时可能已存在早期损伤。非洲裔和西班牙裔人群基因易感性增加2倍。

2. 可控因素：血糖控制不佳（HbA1c>7.5%）使进展风险提高3倍。收缩压>140mmHg导致肾小球内压骤增，加速纤维化进程。血脂异常（LDL-C>2.6mmol/L）促进动脉粥样硬化，加重肾缺血。吸烟者蛋白尿发生率增加40%，戒烟5年风险可下降50%。

三、精准诊断技术体系

1. 早期筛查

尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测：3次晨尿中2次≥30mg/g即可诊断。

估算肾小球滤过率（eGFR）：基于血肌酐和胱抑素C的CKD-EPI公式，精准评估肾功能分期。

2. 影像学评估

超声弹性成像：定量分析肾脏皮质硬度，早期发现纤维化改变。

磁共振扩散加权成像（DWI）：通过表观扩散系数（ADC）值监测肾间质水肿，预测进展风险。

3. 病理活检

肾小球电子显微镜：观察基底膜增厚程度（正常300～400nm，病理性>500nm）。

免疫组化检测：识别IgG、C3沉积类型，区分糖尿病肾病与其他肾小球疾病。

四、综合治疗策略

1. 血糖管理

钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：降低eGFR下降速度30%，卡格列净使终末期肾病风险下降40%。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：司美格鲁肽可减少新发蛋白尿21%，兼具心血管保护作用。

2. 血压调控

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：使用最大耐受剂量，使蛋白尿减少30%～50%。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：非奈利酮降低慢性肾脏病进展风险23%，尤其适合合并心血管疾病的患者。

3. 代谢干预

羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）：阿托伐他汀使LDL-C达标率提升至85%，延缓动脉粥样硬化进展。

酮酸制剂：α-硫辛酸改善氧化应激，使神经传导速度提升30%，延缓糖尿病肾病并发症。

4. 终末期治疗

腹膜透析：居家操作便利，残余肾功能保护优于血液透析，但感染风险增加2倍。

肾移植：5年生存率达85%，但糖尿病复发率15%，需严格血糖管理。

五、全周期管理方案

一级预防（2型糖尿病确诊即查UACR，1型5年后年检；DASH饮食提升血压达标率40%）；二级预防（AI预测eGFR趋势，提前3～6月干预；教育项目使依从性提高50%）；三级预防（多学科团队制定个体化方案；远程监测实时预警异常数据）。

六、 结语

糖尿病肾病虽隐匿，但通过“三早”策略（早筛查、早诊断、早治疗）可显著延缓病程。患者需破除认知误区，医疗机构应强化UACR和eGFR检测。未来，人工肾技术突破和干细胞治疗临床转化有望实现肾功能再生，精准医学正为肾脏保卫战提供科学武器，守护患者生命之源。

（单位：承德市第六医院，省市：河北省承德市）