撰文/杨雪

在枸橼酸抗凝的临床应用中，精准把握适用人群与禁忌证是保障治疗安全的首要前提，规范启动阶段准备与参数设置则是治疗有效的基础。“精准、动态、安全”三大核心原则，为临床实践提供了清晰的指引，是提升治疗效果、降低风险的重要保障。

一、抗凝前评估：找准适用人群与禁忌红线

（一）适用场景

枸橼酸钠抗凝仅作用于体外循环，不影响全身凝血，适用于三类高危人群：活动性出血或高出血风险者（如消化道大出血、术后渗血）；肝素相关不良反应患者（肝素诱导的血小板减少症、过敏）；围手术期、创伤术后需严控出血风险者。

（二）禁忌底线

禁用或慎用情况：严重肝功能障碍（肝脏是枸橼酸代谢主场所）；不可逆低氧血症、持续性低血压，易加剧酸碱失衡；已确诊代谢性碱中毒、高钠血症者，可能加重紊乱；高乳酸血症需谨慎，缩短监测间隔。

二、启动阶段：规范准备与参数“精准初始化”

（一）术前准备

1.管路与耗材：肝素盐水预充滤器管路，置换液选无钙型；

2.设备调试：双泵系统输注枸橼酸钠（动脉端）与氯化钙（静脉端），泵速精度误差＜5%；

3.抗凝液选择：常用4%枸橼酸钠，血糖＞10mmol/L禁用含葡萄糖的ACD-A。

（二）参数设置

1.基础参数：超滤率=实际脱液+枸橼酸钠输注+氯化钙输注速度；

2.枸橼酸钠剂量：初始流速为血流量的2.0%～2.5%，目标滤器前浓度3～4mmol/L；

3.钙剂补充：5%氯化钙初始流速为枸橼酸钠的8%，10%葡萄糖酸钙剂量需增至1.6倍，血泵、枸橼酸钠泵、氯化钙泵流速比约1mL/min:1.5mL/h:0.12mL/h。

三、运行过程：双重监测与动态调整 “双核心”

（一）双维度监测

1.指标与频率：同步测滤前血（体内，安全性）、滤后血（体外，抗凝效果）的离子钙（iCa）。首日：上机前测基础值，后每2小时4次、每4小时4次；次日起每6～8小时1次；高危者每3～4小时1次。

2.目标范围：体外iCa在0.25～0.45mmol/L（抗凝有效），体内iCa在1.00～1.20mmol/L（生理功能）；总钙/离子钙比值＞2.1提示蓄积风险，＞2.5立即停药。

（二）并发症干预

1.枸橼酸蓄积：总钙/离子钙比值升高、代谢性酸中毒，需优化灌注、降剂量10%～20%，无效换抗凝方式；

2.代谢性碱中毒：减少碳酸氢盐输注或增加置换液流速；

3.电解质紊乱：每日监测镁，低镁即补；高钠用低钠置换液调整。

四、特殊场景：个体化管理“破难题”

临床中需针对不同患者群体与治疗模式，制定差异化策略。

（一）特殊患者适配

肝功能不全：非绝对禁忌，可采用低血流量（100～150ml/min）+低枸橼酸剂量（常规的70%），每4小时监测钙比值。高血糖患者：选用无葡萄糖的4%枸橼酸钠溶液，避免ACD-A导致血糖进一步升高。儿童患者：按体重计算剂量，枸橼酸初始剂量为2～4mmol/（kg·h），钙补充量为枸橼酸剂量的30%～40%。

（二）治疗模式适配

优先选择连续性静脉－静脉血液透析或血液透析滤过模式；若采用连续性静脉－静脉血液滤过，需将滤过分数控制在25%～30%以内，避免血液浓缩导致凝血。缓慢持续超滤模式因无法有效清除枸橼酸钙复合物，严禁使用枸橼酸钠抗凝。

（三）钙剂输注安全

氯化钙与10%葡萄糖酸钙均为强血管刺激剂，严禁外周静脉输注，需经中心静脉或体外循环回流端给药。输注过程中若出现局部疼痛、肿胀，需立即停药并评估是否存在外渗，防止组织坏死。

五、停机与衔接：保障治疗连续性“不中断”

1.短期停机（＜4小时）：重启时可沿用原有参数，无需重新调整，减少操作误差。

2.长期停机（＞4小时）：需重新采集血气与离子钙，根据酸碱平衡与钙水平调整剂量，避免盲目重启引发风险。

3.正常收机：先停枸橼酸钠泵与氯化钙泵，再用生理盐水冲洗管路后封管，封管液选用肝素盐水（浓度1000IU/ml），降低管路再通时的凝血风险。

六、核心原则：贯穿全程的“管理精髓”

紧扣“精准、动态、安全”三大原则：精准在于参数设定以血流量与钙浓度为核心依据，避免经验性用药；动态在于根据监测结果实时调整剂量，适应患者病情变化；安全在于严守禁忌证、规范操作流程，警惕枸橼酸蓄积等并发症。

（单位：秀山县人民医院，省市：重庆市）